DEL SUEÑO CARTESIANO A LA MUERTE ENCEFÁLICA (3).
Continuación de Del sueño cartesiano a la muerte encefálica (2).
El racionalismo, las alteraciones de conciencia y el diagnóstico de muerte
Antes de familiarizarnos con el debate existente en torno a la formulación cerebral de la muerte, conviene recordar que para que esta formulación sea sospechada, deberá preexistir una manera particular de perder la vigilia que se llama ‘coma’.
El coma es un estado de inconciencia, es decir, no hay contenido de conciencia, ni capacidad para despertar. El paciente en coma no abre los ojos frente a ningún estímulo y no obedece los comandos verbales. La causa del coma prolongado es la lesión extensa del hipotálamo posterior o del sistema reticular mesencefálico. La aparición de apertura ocular implica la salida del coma y el pasaje a un estado poscomatoso, estos son: el estado vegetativo persistente —o permanente, según el tiempo—, el sindrome de enclaustramiento y el estado de mínima conciencia. El grupo de tareas conjuntas de la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos, la Academia Americana de Neurología y el Colegio de Médicos de Emergencia, han puesto el límite para considerar estado vegetativo permanente (EVP) en: 30 días para lesión hipoxémica y 6 meses para lesión traumática.
Según la difundida Escala de Coma de Glasgow, el paciente está en coma cuando: a) no es capaz de obedecer órdenes, b) no puede emitir palabras inteligibles, y c) no abre los ojos. Los creadores de esta escala, Graham Teasdale y Bryan Jennet (1974), dieron cuenta que en el coma hay tres aspectos de la conducta humana que se modifican independientemente, estos son: la respuesta motora, el entendimiento verbal y la apertura ocular.
Aclarados los términos, entraremos en detalle concediéndole especial atención a los reportes que hicieran en 1959 el neurocirujano francés Pierre Wertheimer y colaboradores, y un año más tarde, sus coterráneos los neurólogos Pierre Mollaret y Maurice Goulon junto a un equipo de neurofisiólogos. Estos describieron a pacientes con asistencia respiratoria mecánica, que habían perdido las funciones vitales, pero conservaban los latidos cardíacos. Este sindrome lo llamaron coma dépassé —coma pasada o sin posibilidad de retorno—, situación clínica que será verificada en todas las unidades de críticos y cuyo pronóstico será confirmado por todos ellos: supervivencia cero absoluto.
Una vez instaurada el coma dépassé, era seguida de forma inexorable por asistolia —a pesar de los medios más exquisitos de mantenimiento— que no respondía a las medidas de resucitación cardiopulmonar avanzadas, y tenía lugar inmediatamente a continuación, o habitualmente en varias horas, infrecuentemente varios días, con excepcionales duraciones superiores a una semana.
El interés en las definiciones y diagnóstico de la muerte basado en ‘formulaciones cerebrales’ adquirió una nueva urgencia, a partir de los años 60 del pasado siglo, con la llegada de la cirugía de trasplante y el uso del cadáver humano como fuente éticamente aceptable de órganos, a la vez que —como consecuencia del desarrollo de los cuidados intensivos médicos— se conceptuó la muerte encefálica como muerte del individuo.
El coma dépassé hizo retomar la asociación entre inconciencia y muerte, desvinculando a esta última de la exclusiva parada del corazón. Un nuevo razonamiento que desmereció el mecanicismo con que se entendía la vida humana, hasta entonces ligada al funcionamiento de la bomba cardíaca y reconocida como el movimiento del fuelle torácico. La máquina de las ‘concavidades y tubos’ debió de compartir su exclusividad con una suerte de ‘generador de potenciales’, que demandará sofisticados instrumentos para ser reconocidos.
Un adelanto de la Medicina que permitió entender que un ser humano podía estar muerto aunque el corazón continuara latiendo; y que exigiera altísimo nivel de precisión por razones legales, sociales, espirituales y sobre todo médicas.
En 1980 la National Conference of Commissioners on Uniform State Laws definió al fallecido como «un individuo que ha presentado el cese irreversible tanto de las funciones circulatorias y respiratorias, o el cese irreversible de todas las funciones del cerebro completo, incluyendo el tronco cerebral». De a poco fue esclareciéndose —aunque no para todos— que hay un solo tipo de muerte: la que adviene luego de que el cerebro de una persona haya dejado completa e irreversiblemente de funcionar.
El mecanismo en la identificación de la muerte encefálica
Todavía hoy persisten los debates multidisciplinarios sobre cómo reconocer la muerte basándose en hallazgos neurológicos, los que generan igual polémica que la causada por los primeros criterios que la Escuela de Medicina de Harvard enunciara a partir de pacientes en coma irreversible.
Según Calixto Machado (2002) toda formulación sobre la muerte debería constar de: una definición, el sustrato anátomo-fisiológico y las pruebas confirmatorias. Para este investigador la polémica sobre la muerte encefálica gira en torno a tres corrientes conceptuales: a) las que la definen como la muerte de ‘todo’ el encéfalo, b) como la muerte del tronco encefálico y c) las formulaciones neocorticales de la muerte.
Los partidarios de las dos primeras posturas no han podido explicar las ondas en el EEG pese al daño irreversible del cerebro, la persistencia de funciones hipotalámicas neuroendocrinas, el control autonómico, cuántas y cuáles neuronas deben dejar de funcionar para que se pierda el ‘todo’, la activación cortical inespecífica al aplicar estimulación cerebral profunda en pacientes con daño irreversible del tronco encefálico, o la supervivencia somática. Asimismo, quienes sostienen la definición neocortical se han visto en dificultades para argumentar pruebas diagnósticas que determinen la ausencia permanente de funciones cognitivas y afectivas. Estos han llegado a afirmar que los pacientes en estado vegetativo permanente ‘están muertos’, pero sin demostrar la ausencia absoluta de pensamiento subjetivo, manteniendo incomprendidas las recuperaciones —no esperadas y bien documentadas— de la cognición en pacientes con este estado.
El mismo Machado ha formulado una definición de muerte como «pérdida irreversible de la conciencia como la función más importante del organismo, encargada de proveer atributos humanos esenciales y del más alto nivel de control, dentro de la jerarquía de funciones integradoras del organismo». Enfatiza que «la conciencia no tiene una relación sencilla, uno a uno, con estructuras encefálicas superiores e inferiores, porque su sustrato físico se basa en la anatomía y fisiología a través de todo el encéfalo»; interpretación con la que toma cierta distancia de la influencia mecanicista.
A mi modo de ver, este debate plantea la inconsistencia de la Medicina estructurada por disciplinas inductivas, en determinar aquello que buscamos infructuosamente con la exactitud de la técnica y que no es otra cosa que la ‘esencia’ escondida detrás de la muerte. Por lo visto, la Medicina tan sólo llegaría hasta manifestaciones percibidas por medio de los sentidos —experiencias sensibles—, es decir, nada más signos exteriores de esa esencia. Para el caso del diagnóstico de muerte, estos signos estarían compendiados en el ‘rigor mortis’, no siempre presente en situaciones de muerte encefálica. Es por ello que la Medicina pide ayuda a ciencias deductivas que la racionalicen y la tornen explicativa, lo cual pretende hacerlo con el diagnóstico anátomo-clínico.
Del sueño cartesiano a la muerte encefálica (3) en PDF.
El documento fue publicado originalmente en Biblioteca digital de la UCA – ‘Ética y Vida’ en 2011.
DEL SUEÑO CARTESIANO A LA MUERTE ENCEFÁLICA (3).
